La esquizofrenia en adultos

La esquizofrenia afecta aproximadamente al 1% de la población adulta y afecta a hombres y a mujeres por igual.

Los síntomas de la esquizofrenia suelen comenzar en la adolescencia tardía o en la edad adulta temprana. Sin embargo, los síntomas relacionados, pero menos graves (prodrómicos) pueden comenzar durante la adolescencia. Es poco común que los síntomas de la esquizofrenia comiencen después de los 45 años.

La esquizofrenia se caracteriza por cinco conjuntos de síntomas principales:

• Las ideas delirantes: son creencias fijas que no son susceptibles a cambios aún frente a evidencia que las contradice. Su contenido puede incluir una variedad de temas (por ejemplo, persecutorios, referenciales, somáticos, religiosos, grandiosos).
• Las alucinaciones: son experiencias similares a las percepciones que ocurren sin un estímulo externo
• El discurso/pensamiento acelerado: el pensamiento acelerado suele inferirse por el habla del individuo. El individuo puede cambiar de un tema a otro (descarrilamiento o asociaciones laxas). Las respuestas a preguntas pueden estar poco o para nada relacionadas (tangencialidad).
• El comportamiento extremadamente desorganizado o catatónico: este puede manifestarse de diversas maneras, desde una "tontería" infantil hasta una agitación impredecible. Los problemas pueden notarse a través de una conducta dirigida hacia alguna meta, lo que dificulta llevar a cabo las actividades de la vida diaria. El comportamiento catatónico es una disminución marcada en la reactividad al ambiente.
• Síntomas negativos: estos representan una parte sustancial de la morbilidad asociada con la esquizofrenia. Dos síntomas negativos son particularmente prominentes en la esquizofrenia: la disminución de la expresión emocional y la abulia.
• La expresión emocional disminuida incluye reducciones en la expresión de emociones en la cara, el contacto visual, la entonación de la voz (prosodia) y movimientos de las manos, la cabeza y la cara que normalmente dan un énfasis emocional a la voz.
• La abulia es una disminución en el movimiento intencional motivado auto-iniciado. El individuo puede permanecer sentado durante largos períodos de tiempo y mostrar poco interés en participar en actividades laborales o sociales.
• el empobrecimiento del pensamiento se manifiesta por la disminución de la producción de voz.
• La anhedonia es una reducción en la capacidad para experimentar el placer que provocan estímulos habitualmente placenteros.
• el aislamiento social se refiere a una aparente falta de interés en las interacciones sociales y puede estar asociada con la abulia.

Para un diagnóstico, al menos dos de los síntomas deben haber estado presentes durante seis meses e incluir al menos un mes de síntomas activos.

En esta población también es común un deterioro generalizado o global (por ejemplo, un coeficiente intelectual inferior al promedio). Por estas razones, se encuentra entre los trastornos psiquiátricos más incapacitantes y económicamente catastróficos, y está clasificado por la Organización Mundial de la Salud como una de las 10 principales enfermedades que contribuyen a la carga mundial de enfermedades.

Los estudios de familias, gemelos y adopción respaldan un fuerte componente genético para la esquizofrenia. El riesgo de por vida de desarrollar la enfermedad es de 5 a 20 veces mayor en los familiares de primer grado en comparación con la población general. Los factores de riesgo que incluyen la edad paterna y la exposición en el útero a la hambruna materna también se han formulado como hipótesis para contribuir al desarrollo de la esquizofrenia.

El desarrollo de la esquizofrenia implica anomalías en los cambios neurobiológicos que ocurren durante la pubertad y la adolescencia. Estas anomalías pueden incluir un agrandamiento ventricular progresivo, una reducción del volumen total del cerebro y del tálamo, cambios en las estructuras del lóbulo temporal, una reducción del metabolismo frontal, una reducción del volumen de la corteza asociativa y el hipocampo, una eliminación sináptica de la corteza prefrontal, una disminución de la plasticidad cerebral y cambios en la neurotransmisión.

Las tasas de comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias son altas. Más de la mitad de las personas con esquizofrenia tienen trastorno por consumo de tabaco. Además, se observa cada vez más una comorbilidad con trastornos de ansiedad; las tasas para el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de pánico son elevadas.

Las pautas de práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Sociedad de Psicología Clínicasugieren los siguientes tratamientos para la esquizofrenia en adultos:

Tratamientos de primera línea

Tratamientos farmacológicos - medicamentos antipsicóticos

En cuanto a los medicamentos antipsicóticos (de uptodate.com): estos medicamentos generalmente se agrupan en dos categorías, con "segunda generación" (o "atípicos") aplicada a la clozapina y a todos los antipsicóticos comercializados por primera vez después de aprobarse la clozapina en 1989, y la "primera generación" aplicada a los antipsicóticos comercializados anteriormente. Sin embargo, las investigaciones clínicas recientes sugieren firmemente que la distinción entre los antipsicóticos de primera y segunda generación tiene una validez cuestionable y es confusa. Las propiedades farmacológicas, los efectos terapéuticos y los efectos adversos no son distintos y son heterogéneos dentro de los grupos. Sin embargo, los términos antipsicóticos de primera y segunda generación todavía se usan ampliamente. Una distinción válida es que los antipsicóticos más nuevos (de segunda generación) tienden a causar menos efectos secundarios extrapiramidales que los más antiguos, especialmente en el extremo superior de los rangos de las dosis aprobadas.

• Medicamentos antipsicóticos de segunda generación

• Aripiprazol

• Clozapina

• Olanzapina

• Paliperidona

• Quetiapina

• Risperidona

• Ziprasidona

• Medicamentos antipsicóticos de primera generación
• Haloperidol
• Tioridazina
• Perfenazina
• Flufenazina

• Las versiones inyectables de acción más prolongada de los medicamentos antipsicóticos descritos anteriormente pueden ser útiles para los pacientes que tienen recaídas recurrentes o que no tienen una adherencia a los medicamentos orales.

Tratamientos conductuales y psicosociales

• La capacitación en habilidades sociales: este tratamiento utiliza los principios de la terapia conductual para enseñar habilidades de comunicación, de asertividad y otras habilidades relacionadas con el manejo de enfermedades y la vida independiente.

• La terapia cognitivo conductual: este tratamiento consiste en una reestructuración cognitiva, experimentos conductuales/pruebas de realidad, el autocontrol y un entrenamiento de habilidades de afrontamiento, con énfasis en un estilo no confrontacional y en la normalización de experiencias psicóticas como parte de un proceso continuo sin experiencias psicóticas. La TCC para la esquizofrenia puede centrarse específicamente en los síntomas psicóticos (es decir, alucinaciones o ideas delirantes), pero también se ha demostrado que es útil para tratar la depresión y/o la ansiedad asociada con los síntomas psicóticos y su impacto en la vida de la persona.

• El tratamiento comunitario asertivo: es un enfoque de equipo multidisciplinario para el manejo intensivo de casos que involucra una alta frecuencia de contacto con el paciente (generalmente al menos una vez a la semana), una proporción baja de pacientes/personal y un alcance comunitario, permitiendo la integración del manejo de medicamentos, la rehabilitación y servicios sociales, así como la individualización de los pacientes.

• La psicoeducación y el apoyo para la familia: dado que las familias pueden tener un impacto significativo en la recuperación y el funcionamiento de sus familiares afectados, este tratamiento ayuda a reducir la angustia asociada con el cuidado de la enfermedad de un miembro de la familia, mejorando las relaciones y comunicaciones entre el paciente y la familia, ayudando con la intervención de crisis, capacitación en resolución de problemas y prevención de recaídas.

• Empleo con apoyo: es un enfoque de rehabilitación vocacional para personas con enfermedades mentales graves que enfatiza la integración de los servicios de empleo y salud mental, empleo rápido en la comunidad, desarrollo de trabajo individualizado y apoyo laboral continuo.

• Remediación cognitiva: estas intervenciones están diseñadas para mejorar la función cognitiva a través de una práctica repetida de tareas cognitivas y/o un entrenamiento de estrategia, teniendo en cuenta los déficits motivacionales y emocionales que a menudo están presentes en la esquizofrenia.

Tratamientos de segunda línea

Tratamientos farmacológicos

En los casos que no haya respuesta al tratamiento de primera línea, los tratamientos complementarios que se pueden utilizar junto con los medicamentos antipsicóticos con evidencia razonable de eficacia incluyen:

• Beta-bloqueadores (hostilidad, agresión)

• Estabilizadores del estado de ánimo (humor inestable, agresión)

• Antidepresivos (depresión, síntomas negativos) - pueden exacerbar los síntomas psicóticos

• Benzodiacepinas (ansiedad, agitación, insomnio, acatisia)

Tratamientos conductuales y psicosociales

• La terapia de aceptación y compromiso: este tratamiento tiene como objetivo cambiar la relación que los individuos tienen con sus propios pensamientos, sentimientos, recuerdos y sensaciones físicas que les causan temor o que evitan. Las estrategias de aceptación y atención plena se utilizan para enseñarle a los pacientes a disminuir la evitación, el apego a las cogniciones y a aumentar el enfoque en el presente.

• El entrenamiento de adaptación cognitiva: este tratamiento le enseña al individuo con esquizofrenia a usar estrategias que compensan (o solucionan) los déficits cognitivos asociados con la esquizofrenia.

• Manejo y recuperación de enfermedades: este tratamiento enfatiza la recuperación al ayudar a los pacientes a establecer y perseguir metas personales significativas. El MRE combina 1) la psicoeducación sobre enfermedades mentales, 2) enfoques cognitivo-conductuales para el manejo de medicamentos, 3) la planificación para la prevención de recaídas, 4) el entrenamiento en habilidades sociales para fortalecer el apoyo social, y 5) habilidades para enfrentar los síntomas de enfermedades mentales.

Tratamientos adicionales a considerar

La evidencia preliminar sugiere que se podrían considerar las siguientes estrategias, pero no como un sustituto de los tratamientos con más validación mencionados anteriormente:

• La terapia electroconvulsiva (TEC)
• Suplementos de ácidos grasos omega-3