Bipolar tipo 2 en adultos

Durante el episodio hipomaníaco, ocurren al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro síntomas si el estado de ánimo es solo irritable):

• Sentimientos de grandiosidad o una autoestima significativamente inflada
• Una disminución significativa de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado(a) después de solo tres horas de sueño)
• Un discurso acelerado (rápido, difícil de interrumpir) o más hablador(a) de lo habitual
• Pensamientos acelerados
• Muy distraído(a)
• Un aumento significativo de energía dirigida hacia un objetivo (socialmente, en el trabajo o en la escuela, o sexualmente) o una agitación psicomotora
• Una participación excesiva en conductas de alto riesgo (como gastos excesivos, indiscreciones sexuales o inversiones empresariales deficientes)

Los episodios hipomaníacos se distinguen de los episodios maníacos principalmente por su gravedad. Por definición, los episodios de hipomanía no son lo suficientemente graves como para causar un deterioro importante o requerir hospitalización. Si el deterioro es grave o la hospitalización está justificada, o si hay características psicóticas, el diagnóstico más apropiado es el de TB-1.

El TB-2 también requiere un historial de al menos un episodio depresivo mayor. Los episodios depresivos mayores se caracterizan principalmente por un estado de ánimo depresivo o una pérdida de interés. Para cumplir con los criterios de diagnóstico, la persona también debe experimentar al menos cuatro de los siguientes síntomas, que deben ocurrir juntamente con un estado de ánimo deprimido o con una pérdida de interés casi todos los días durante dos semanas o más:

• Un cambio significativo en el apetito o de peso (aumento o disminución)
• Insomnio o hipersomnia (dormir demasiado)
• Una agitación (estar visiblemente inquieto(a) o físicamente agitado(a)) o un retraso (estar visiblemente apagado) psicomotor
• Fatiga o una pérdida de energía
• Pensamientos de inutilidad o culpa excesiva e inapropiada
• Una dificultad para concentrarse o para tomar decisiones
• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

Algunas veces pueden ocurrir episodios mixtos, donde el individuo cumple con los criterios para un episodio hipomaníaco y un episodio depresivo mayor al mismo tiempo. Es típico que un individuo con TB-2 también tenga períodos de eutimia, donde no se presentan síntomas significativos del estado de ánimo. Sin embargo, los períodos eutímicos ocurren con menos frecuencia y, a menudo, tienen una duración más corta con el TB-2 que con el TB-1.

El TB-2 se caracteriza por anomalías de la función cerebral que se cree contribuyen a los síntomas. En particular, la evidencia apunta a la hipoactivación en varias regiones de la corteza prefrontal, que están involucradas en el funcionamiento ejecutivo y la regulación de la emoción. También se ha observado una hiperactivación de las estructuras límbicas involucradas en la generación de emociones, incluida la amígdala, y la conectividad reducida entre la amígdala y las regiones frontales. El trastorno tiene un componente genético, aunque tener una predisposición genética al TB-2 no significa necesariamente que la persona vaya a desarrollar el trastorno.

First Line Treatments

To manage severe mania symptoms or a mixed episode, combined pharmacological treatment with lithium plus an atypical antipsychotic such as olanzapine, risperdone, or quetiapine is the first-line treatment.  For a less severe hypomanic episode, monotherapy with lithium, valproate, or an atypical antipsychotic may be sufficient.  Short-term adjunctive treatment with a benzodiazepine may also be helpful.

In the case of a bipolar depressive episode, lithium or lamotrigine are considered first-line treatments.  Antidepressant monotherapy is not recommended, as this can trigger hypomanic symptoms.

Augmentation of first-line pharmacological interventions with psychotherapy is also indicated.  Psychological treatments with research support include:

• Psychoeducation about bipolar disorder.  (Strong research support for mania; modest research support for depression.)
• Cognitive therapy, in which the patient learns to challenge unhelpful and/or inaccurate thoughts and beliefs.  (Modest research support for both mania and depression.)
• Family-focused therapy, in which families are trained to notice the emergence of symptoms, assist with medication adherence, and engage in helpful coping responses. (Strong research support for depression.)
• Interpersonal and social rhythm therapy, in which the patient learns to effectively manage sleep and other schedules implicated in symptoms. Interpersonal components, such as managing interpersonal disputes, role transitions, and interpersonal isolation, are also included. (Modest research support for depression.)

Second Line Treatments

In cases of nonresponse to first-line treatment or "breakthrough" episodes despite continued pharmacological treatment, optimization of the medication dose should be the first intervention. 
During a depressive episode, augmentation with an antidepressant may be considered.  Antidepressant-induced manic symptoms are less likely in BPII compared to BPI.  Adjunctive medications to be considered may include:

• Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)
• Venlafaxine
• Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

Electroconvulsive therapy (ECT), in which small electrical currents are used to trigger a brief seizure, may also be provided as an augmentation strategy.  ECT may be indicated if the individual is pregnant or in the case of a mixed episode.

Additional Treatments to Consider

Preliminary evidence suggests that the following strategies, while not a substitute for the more well-validated treatments described above, might be considered to assist with depressive symptoms.  However, most of these treatments have not been evaluated in the context of BPII; therefore, the risk of triggering a manic episode should be carefully weighed against the potential benefits.

• A small pilot study found that augmentation of carbamazepine with Free and Easy Wanderer Plus (FEWP), which is reported to contain eleven herbal materials, was found to be more effective than carbamazepine alone in reducing depressive but not manic symptoms in BPI, but has not been tested in BPII.
• Omega-3 fatty acids have some support for management of bipolar depression and the risk of triggering mania appears minimal.
• Herbal therapies such as St. John's Wort may be considered, although the patient should be monitored for the emergence of mania symptoms.
• Acupuncture, S-adenosyl-L-methionine (SAMe), aromatherapy massage, therapeutic massage, and yoga have some modest support for reducing depressive symptoms, although these interventions have not been evaluated in BPII.