El trastorno de la conducta en niños y adolecentes

El trastorno de la conducta se caracteriza por los siguientes síntomas:

• Una agresión a personas y animales, que incluye:
• Intimidar o amenazar a otros
• Iniciar peleas físicas
• Usar un arma que puede causar daño físico grave a otros
• Ser físicamente cruel con personas o animales
• Robar mientras se enfrenta a una víctima (por ejemplo, asaltar a alguien)
• Obligar a alguien a tener actividad sexual

• La destrucción de propiedad, que incluye:
• Provocar un incendio deliberadamente con la intención de causar daños graves
• Destruir deliberadamente la propiedad ajena
• El engaño o el robo, que incluye:
• Irrumpir en la casa, edificio o automóvil de otra persona
• Mentir o "manipular" para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
• Robar artículos de valor sin confrontar a una víctima (por ejemplo, robar en una tienda).
• Violaciones graves de las reglas, que incluyen:
• Salir por la noche a pesar de que los padres lo prohíban, comenzando antes de los 13 años
• Huir de la casa y pasar la noche fuera
• No asistir a la escuela antes de los 13 años

Los niños y adolescentes con este trastorno tienen dificultades para seguir las reglas y comportarse de una manera socialmente aceptable. Las características asociadas del trastorno de la conducta pueden incluir una incapacidad para apreciar la importancia del bienestar de los demás y poca culpa o remordimiento por dañar a otros. Las características de la personalidad de los niños y adolescentes con trastorno de la conducta pueden incluir un rasgo emocional y poco autocontrol, poca tolerancia a la frustración, la irritabilidad, arrebatos de mal genio, la desconfianza, la insensibilidad al castigo, la búsqueda de emociones y la temeridad. Los adolescentes con trastorno de la conducta a menudo desarrollan habilidades para verbalizar remordimientos para obtener un favor o evitar un castigo, pero no experimentan ninguna culpa aparente. Es probable que los niños y adolescentes muestren una variedad de deficiencias y distorsiones cognitivas y de atributos que incluyen habilidades para resolver problemas, atribuciones de intenciones hostiles a otros y el resentimiento y la desconfianza. Como resultado, pueden atacar preventivamente y la agresión puede parecer no provocada.

Muy pocos niños y adolescentes con trastorno de la conducta exhiben características que los califican para agregar el especificador "con emociones prosociales limitadas". Este especificador indica que los niños y adolescentes muestran emociones prosociales limitadas en múltiples entornos y relaciones. Reflejan el patrón general de funcionamiento del niño o el adolescente, no solo las ocurrencias ocasionales en algunas situaciones. Los niños y adolescentes que califican para este especificador son descritos como exhibidores de rasgos insensibles y no emocionales en la investigación. Otras características de la personalidad, como la búsqueda de emociones, la intrepidez y la insensibilidad al castigo, también pueden distinguir a los que caen en este especificador. Los niños y adolescentes descritos en este especificador pueden ser más propensos que otros con trastornos de la conducta a participar en la agresión que se planea para obtener un beneficio particular.

El trastorno de la conducta consta de tres subtipos: el de inicio en la infancia, el de inicio en la adolescencia y el de inicio no especificado. Las conductas que son típicas del trastorno de la conducta de inicio en la infancia incluyen la agresión física hacia otros, tener relaciones interpersonales perturbadas, tener un trastorno de oposición desafiante durante la primera infancia y, por lo general, tener síntomas que cumplen con los criterios completos para el trastorno de la conducta antes de los 10 años. También es típico para este subtipo tener un trastorno por déficit de atención, presentación de predominio hiperactivo (TDAH) u otras dificultades del desarrollo neurológico. Las personas con trastorno de la conducta de inicio en la adolescencia tienen menos probabilidades de mostrar comportamientos agresivos y tienden a tener relaciones más normales con sus compañeros.

El maltrato por parte de los padres, el inicio del comportamiento problemático en la primera infancia, las dificultades financieras y la falta de supervisión están asociados con más síntomas del trastorno de la conducta. El trastorno de la conducta infantil, si no se trata, tiene un peor pronóstico. El 40% de las personas con trastorno de la conducta de inicio en la infancia desarrolla un trastorno de personalidad antisocial. Los niños y adolescentes con trastornos de la conducta corren el riesgo de sufrir trastornos del estado de ánimo posteriores, trastornos de ansiedad, trastornos por estrés postraumático, trastornos de control de los impulsos, trastornos psicóticos, trastornos de síntomas somáticos y trastornos por abuso de sustancias como adultos.

Es probable que los niños y adolescentes con trastorno de la conducta muestren deficiencias académicas, como se refleja en el nivel de rendimiento, las calificaciones, el abandono escolar, la finalización temprana de la escuela y las deficiencias en áreas de habilidades específicas. Es probable que los jóvenes con el trastorno muestren relaciones interpersonales deficientes, como lo demuestran sus pobres habilidades sociales en relación con sus compañeros y adultos y los niveles más altos de rechazo por parte de sus compañeros. Pueden participar en otras conductas de riesgo como fumar cigarrillos, tener actividad sexual temprana y consumir alcohol o drogas. La ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio consumado ocurren a un ritmo mayor en esta población.

Los factores de riesgo familiar incluyen la negligencia de los padres, la criminalidad de los padres, las prácticas inconsistentes de crianza de los hijos, la disciplina estricta, el abuso físico o sexual y la vida institucional temprana. Los factores de riesgo social incluyen el rechazo de los compañeros, la asociación con compañeros delincuentes y la exposición a la violencia en el barrio. El trastorno parece tener también un componente genético, ya que es más común en niños con un padre biológico o adoptivo o un hermano con trastorno de la conducta. Sin embargo, tener una predisposición genética al trastorno de la conducta no significa necesariamente que alguien vaya a desarrollar el trastorno.

Los niños que tienen un trastorno de la conducta pueden tener una baja actividad basal del sistema nervioso autónomo, lo que requiere una mayor estimulación para lograr una activación óptima. Algunas investigaciones sugieren que los tipos e intensidades de las respuestas autónomas pueden aumentar o disminuir la susceptibilidad al conflicto familiar. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que la actividad sistémica del sistema nervioso autónomo puede aumentar la vulnerabilidad a o brindar protección contra el desajuste psicológico en un contexto de conflicto familiar. Se han observado diferencias estructurales y funcionales en las áreas del cerebro asociadas con la regulación del afecto y el procesamiento del afecto, en particular las conexiones frontotemporal-límbicas que afectan la corteza prefrontal ventral del cerebro y la amígdala, en individuos con trastorno de la conducta.

Tratamientos de primera línea

• Programas de capacitación para padres: una capacitación para padres que les ayuda a manejar mejor el comportamiento agresivo y antisocial. Los padres se capacitan en cómo utilizar de manera efectiva el refuerzo, el castigo y las consecuencias para reducir el comportamiento agresivo y aumentar el comportamiento prosocial y de cumplimiento.
• La intervención farmacológica, que se cree ayuda a reducir la agresión.
• Estimulantes como la dextroanfetamina o el metilfenidato

• Anticonvulsivantes como el litio

• Antipsicóticos como el haloperidol o la risperidona

Tratamientos de segunda línea

Cuando no hay respuesta al tratamiento de primera línea, los tratamientos alternativos con evidencia razonable de eficacia incluyen:

• La terapia cognitivo conductual: una terapia que combina los principios del aprendizaje cognitivo y conductual para moldear y alentar conductas deseadas. Se alienta a los pacientes a cambiar la forma de pensar o a resolver sus problemas y a reemplazarlos con soluciones proactivas.
• La terapia multisistémica: una terapia basada en la comunidad que intenta intervenir explícitamente en múltiples entornos de la vida real (por ejemplo, el hogar, la escuela)
• Medicamentos antidepresivos, como bupropion y fluoxetina

Tratamientos de tercera línea

Cuando los pacientes no responden adecuadamente a los tratamientos de primera y segunda línea descritos anteriormente, otras posibles estrategias son:

• Medicamentos agonistas alfa-2 como la clonidina